Покупка полиса

Покупатель полиса (Страхователь)

Фамилия, имя, отчество : *
Пол : *
Дата рождения : *
Выбрать дату в календаре
Телефон : *
Электронная почта : *
Серия и номер паспорта : *
Страхую себя : *
Фамилия, имя, отчество : *
Пол : *
Дата рождения : *
Выбрать дату в календаре
Подробнее
  1. я и Застрахованное лицо являются дееспособными и не страдают психическими заболеваниями и расстройствами личности;
  2. в настоящее время Застрахованное лицо не является лицом, требующим постоянного ухода по состоянию здоровья, не имеет нарушений опорно-двигательного аппарата, эпилепсии, паралича и других тяжёлых расстройств нервной системы, туберкулёза, не состоит на диспансерном учёте в наркологическом/ психоневрологическом/ туберкулёзном/ онкологическом диспансерах, не страдает СПИДом и не имеет (не имел) положительного результата анализа крови на ВИЧ, не нахожусь на стационарном лечении;
  3. в настоящий момент и в течение последних 5 лет у Застрахованного лица не были диагностированы, и Застрахованное лицо не проходило лечение (амбулаторное, стационарное, восстановительное) по поводу следующих заболеваний: хронической почечной недостаточности, сахарного диабета, гемофилии, любых онкологических заболеваний, рассеянного склероза;
  4. трудоспособность Застрахованного лица не была непрерывно ограничена на 30 (тридцать) дней и более в связи с нарушением здоровья, обусловленном травмой или отравлением на протяжении двух лет, предшествующих дате заключения договора страхования;
  5. в настоящее время Застрахованное лицо не находится под следствием или в местах лишения свободы. Подтверждая отсутствие у Застрахованного лица вышеперечисленных заболеваний/состояний, я понимаю существо вопроса и характер данных заболеваний/состояний и мне была предоставлена Страховщиком возможность получить дополнительные разъяснения по данному вопросу до момента подписания настоящего заявления Заявления-декларации и до момента заключения Договора.
Подтверждая отсутствие у меня вышеперечисленных заболеваний/состояний, я понимаю существо вопроса и характер данных заболеваний/состояний и работы, и мне была предоставлена Страховщиком возможность получить дополнительные разъяснения по данному вопросу до момента подписания настоящего Заявления-декларации.
CAPTCHA